Transtorno bipolar: a incrível expansão de um diagnóstico
Como uma rara doença psiquiátrica passou a ser prevalente em grande parte da população e movimentar um mercado bilionário de drogas psiquiátricas?
Você é uma pessoa com altos e baixos de humor? Tem temperamento forte? Precisa sempre estar fazendo alguma coisa ou buscando coisas novas? Dirige rápido, de modo agressivo, buzina muito ou queima o sinal? Tem dons artísticos, espirituosidade ou criatividade? Já teve fases em que bastavam 6 horas de sono por noite? Já teve momentos de apatia ou tristeza sem motivo aparente? Tem mais sono que o habitual quando fica com o humor deprimido? Já ficou muito alegre e radiante ou irritável sem motivos aparentes? Já teve fases com muitos planos, falando mais rápido, alto e bastante? Tem mais dificuldade em manter as coisas em ordem ou tende à dispersão?
Ou ainda, você já teve um período em que: já se sentiu muito mais auto-confiante do que o normal? Esteve mais falante ou falava mais alto que o normal? Tinha muito mais energia do que o comum? Se distraiu tanto pelas coisas ao redor que achou difícil se concentrar ou manter o foco? Esteve muito mais interessado em sexo do que de costume?
Bom, se você respondeu sim para um tanto dessas perguntas (e eu te pergunto quantas pessoas você conhece que não responderiam sim para uma porção delas) então sites médicos e questionários validados por psiquiatras recomendam que você considere a possibilidade de sofrer de transtorno bipolar.1
O crítico literário Raymond Williams afirmou que uma tradição não é o passado, mas uma interpretação do passado. Essa ideia nos ajuda a pensar muita coisa sobre as tradições médicas, entre elas sobre como se procura reinterpretar o passado em busca de “evidências” em relação a diagnósticos utilizados no presente, por exemplo.
O psiquiatra David Healy nos traz um exemplo deste tipo ao dissecar a história do hoje tão popular diagnóstico de transtorno bipolar. Quando a medicina moderna procura autoridade na Grécia Antiga para traçar uma suposta linha genealógica da compreensão desta enfermidade, trata-se, como diz Healy, de “um caso do presente colonizando o passado”.2 Esta tentativa de atribuir aos gregos uma espécie de pioneirismo por um diagnóstico que só seria efetivamente estabelecido pelo psiquiatra Emil Kraepelin no final do século XIX, segundo o autor, sugere que o atual diagnóstico não está solidamente embasado e, portanto, precisa se recobrir falsamente com a autoridade de uma história recriada: uma tradição que consiste em uma “leitura criativa” do passado, para sermos gentis. E que, como veremos, abriu novas avenidas diagnósticas (e comerciais) no presente…
Mais uma vez, é importante colocar em xeque aquilo que psiquiatras, psicólogos e tantos outros tomam como um “dogma”: a validade de um diagnóstico. Bom, quando Krapelin pela primeira vez cunhou esse diagnóstico ele se denominava loucura maníaco-depressiva (no Brasil se consagrou o curioso nome de psicose maníaco-depressiva). Era considerada uma doença rara e grave, com ciclos que oscilavam entre a mania e a melancolia e também uma série de estados mistos descritos por Kraepelin.
O diagnóstico entrou no famigerado DSM (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais), a “bíblia” da Associação Americana de Psiquiatria, em 1980, e um dos critérios para fechar o diagnóstico (sempre com aquele “mistério” a respeito de quais seriam os motivos para a “conclave psiquiátrica” tê-lo estabelecido) era o de ao menos uma internação hospitalar por mania. Nesse momento, a prevalência na população era estimada em 0,1%. Após as mudanças de critérios que criaram a distinção entre o transtorno bipolar tipo 1 (semelhante à antiga doença maníaco-depressiva) e o tipo 2 (que seria uma forma “mais branda”) e ainda os transtornos bipolares “não especificados” (sic!) essa cifra subiu para uma estimativa de 5% da população supostamente apresentando o tipo 1 e 11% o tipo 23 . Uau. Um aumento de 50 vezes em apenas algumas décadas e uma generosa expansão de critérios. Mas não parou por aí: em 2003, “com base em um estudo para hipomania com critério amplo e sem nenhuma duração mínima”, como aponta Joanna Moncrieff4, Jules Angst e demais médicos afirmaram que cerca de 24% da população possuía algum tipo de distúrbio do “espectro bipolar”.5
Mas por que houve essa mudança? Certamente a “conclave psiquiátrica” do DSM está preocupada com o bem-estar das pessoas acometidas por esse mal anteriormente não detectado, não é? Talvez na história oficial. Mas vamos dar uma olhada melhor no assunto para entender como uma a cada quatro pessoas, de acordo com os “especialistas” passaram a estar na mira do diagnóstico de bipolaridade após sua “repaginação”.
Uma nova categoria de remédios: os estabilizantes de humor
Concomitantemente às redefinições diagnósticas que de uma hora para outra transformaram o transtorno bipolar em uma doença extremamente comum e com “sintomas” que incluem alterações de humor e comportamento encontradas em praticamente qualquer ser humano vimos o surgimento de um novo termo para classificar os psicofármacos: estabilizantes de humor.
Seriam os “estabilizantes de humor” um novo tipo de drogas desenvolvidas graças ao investimento em pesquisa e aos cérebros de brilhantes cientistas que criaram inovações capazes de nos ajudar a lidar com esse recém-expandido transtorno que afetava milhões de pessoas? Bom, não exatamente.
O termo “estabilizante de humor” praticamente não era utilizado até 1995, quando os laboratórios Abbot obtiveram uma licença para utilizar o anticonvulsivante valproato de sódio (nome comercial Depakote) para o tratamento de mania aguda.6 Outros anticonvulsivantes, a carbamazepina e a lamotrigina, também passaram a ser utilizados como “estabilizantes de humor” em casos de bipolaridade. Daí em diante, o termo passou a ser cada vez mais utilizado, como demonstra a tabela abaixo:
Mas estava apenas se abrindo essa “janela de oportunidade” que o termo inespecífico “estabilizante de humor” estabelecia, como uma roupa nova para drogas velhas. A Eli Lilly, que já havia demonstrado seu aguçado faro para o mercado de psicofarmácos emplacando a fluoxetina (nome comercial Prozac) nos anos 1990 e remodelando o modo de se pensar (e se vender) antidepressivos7, agora queria também abocanhar esse mercado promissor da “nova bipolaridade”.
Na verdade, ela já vinha tentando abocanhar fatias do mercado psiquiátrico com a promoção ilegal de usos off-label (ou seja, usos para os quais a droga não foi aprovada pelas agências reguladoras como, no caso, o FDA estadunidense). Em janeiro de 2009, a Eli Lilly se admitiu culpada em um acordo judicial por promover o antipsicótico olanzapina (nome comercial Zyprexa) para demência senil, incluindo Alzheimer. A empresa desembolsou US$ 1,415 bilhão de dólares no acordo.8 Multas bilionárias como essa são custos previstos para quem pratica crimes de fraude como a base de seu negócio. O fato é que o que a Eli Lilly buscava era emplacar sua droga em uma doença “mais popular” do que as psicoses - não conseguindo fazer isso com a demência, resolvou passar para a bipolaridade, um “mercado” quase virgem. Documentos confidenciais da empresa que foram tornados públicos graças a processos judiciais revelam que a empresa via o Zyprexa como sucessor natural do Prozac, e fez um agressivo plano de marketing para tornar a droga “o produto farmacêutico mais bem-sucedido de todos os tempos.”9
Desde 1995 - ano em que a Abott emplacou seu “estabilizante de humor” - a Eli Lilly procurava obter a aprovação do Zyprexa para tratamento do transtorno bipolar. Em 1997, a equipe do Zyprexa debatia em seus documentos como poderiam quadruplicar a projeção de vendas se a droga fosse vista “como o Depakote… UM ESTABILIZANTE DE HUMOR” em vez de “como o Risperidal… um antipsicótico”.10 O foco era o “rebranding” do remédio, seguindo o da doença.
Convencendo médicos e pacientes
A aprovação foi obtida em 2000, e a Ely Lilly iniciou uma campanha de marketing denominada “Viva Zyprexa”, que tinha como alvo 59 mil médicos da atenção primária nos EUA para convencê-los a prescrever a droga. A mensagem de marketing, conforme preconizada nos documentos internos, era: “Zyprexa: a solução segura e comprovada para transtornos do humor, pensamento e comportamento”. A alegada intenção da campanha nesses mesmos documentos era “redefinir a forma como os médicos da atenção primária tratam os distúrbios de humor, pensamento e comportamento”.11 Fica claro aqui o papel dos médicos na cadeia produtiva e mercadológica do complexo médico-farmacêutico: eles são os varejistas que vão, como vendedores porta a porta, convencer os consumidores finais. Em outro texto, vamos mais fundo na podridão dessa parte da engrenagem.
Mas a big pharma não estava satisfeita em fazer seu marketing apenas para os vendedores: queria falar em massa, e a domicílio, diretamente aos clientes. E graças ao seu lobby multimilionário (entre 1999 e 2018 a a indústria farmacêutica gastou US$ 4,7 bilhões em lobby com o governo federal dos EUA, uma média de US$ 233 milhões por ano, além de US$ 414 milhões em doações a candidatos presidenciais, congressistas e comitês eleitorais, e US$ 877 milhões para candidatos estaduais12), em 1997 tornou-se legal nos Estados Unidos o “direct-to-consumer advertising” (DTC), ou seja, a propaganda médica dirigida diretamete aos consumidores finais.13
Assim, veiculado em 2002, após a aprovação e a campanha voltada aos médicos, um exemplo de propaganda televisiva bastante interessante é o seguinte: uma mulher aparece dançando a altas horas da madrugada. Uma voz ao fundo diz: “seu médico provavelmente nunca te vê quando você está se sentindo assim.” A cena corta para uma figura encolhida e sombria e a narração diz: “Essa é quem seu médico costuma ver.” Novo corte, a mulher agora aparece fazendo compras, cheia de sacolas com nomes de marcas. A narração sobre a imagem: “esse é o motivo pelo qual tantas pessoas com transtorno bipolar estão sendo tratadas para depressão e não obtendo melhora - porque a depressão é apenas metade da história.” A propaganda mostra então a mulher em outra cena, olhando para contas que chegaram pelo correio, e então corta para outra cena em que aparece pintando seu apartamento energicamente. A narração: “essa você falante, enérgica, temperamental, hiperativa e que fica acordada a noite toda provavelmente nunca aparece no consultório médico, não é?”
A peça publicitária não menciona droga alguma, mas fornece o endereço de um site que levava a um “centro de ajuda bipolar” em que havia um “questionário de transtorno do humor”, do qual foram retiradas algumas das perguntas presentes no início do texto. A mulher, no comercial, aparece entrando no site e fazendo o teste, e o narrador diz aos espectadores: “faça o teste, você pode levar o resultado ao seu médico, pode mudar a sua vida… conseguir um diagnóstico correto é o primeiro passo para tratar o transtorno bipolar. Ajude seu médico a ajudá-lo.”
Ah, o site do “centro de ajuda bipolar” era gentilmente patrocinado pela Eli Lilly.14 Uma boa ação para ajudar o público a se conscientizar, claro.
O médico, que você iria “ajudar a te ajudar” levando o resultado de um teste que afirma que se sentir mais auto-confiante do que o normal é um sinal de doença mental, já estava devidamente instruído pela campanha “Viva Zyprexa”, dirigida aos 59 mil médicos de atenção primária. Na campanha “informativa” para os médicos, com o objetivo de “mudar seu paradigma”, a Eli Lilly introduziu o conceito de “humor complicado” (complicated mood) para convencer os médicos. Veja o que dizia um trecho de um roteiro do “Guia de Recursos para a Equipe de Vendas ao Atendimento Primário”, voltado aos chamados “propagandistas”, funcionários que vão aos consultórios fazer a propaganda “corpo a corpo” com os médicos: “Doutor, você trata pacientes que se apresentam com sintomas de humor complicado. Muitos desses pacientes estão lutando para controlar sintomas como ansiedade, irritabilidade, sono disruptivo e oscilações de humor.”15 Curiosamente, nem o DSM 4, então em vigor, definia tais sintomas, como ansiedade ou indefinidas “oscilações de humor” e “sono disruptivo” como critérios diagnósticos para a bipolaridade. Em relação ao “humor complicado”, a Eli Lilly avaliava que até aquele momento “apenas arranhamos a superfície de um mercado com imensas vantagens.”16
O Zyprexa é um exemplo de um remédio anteriormente categorizado como “antipsicótico atípico” que, após uma manobra de lobby e propaganda, se consagrou como um “estabilizante de humor”. Os documentos que foram acessados graças a decisões judiciais mostram em detalhes a forma como o marketing da doença - e, consequentemente, do tratamento - foi pensado e executado. Mas sem dúvida nas demais empresas esse roteiro se repetia sem grandes alterações, já que a Janssen e a Astra-Zeneca também fizeram o “rebranding” de seus “antipsicóticos atípicos” risperidona (nome comercial Risperidal) e quetiapina (nome comercial Seroquel) para que esses fossem aceitos como “estabilizantes de humor”.
Categorias fluidas para adaptar produtos
Pensando um pouquinho, isso coloca a seguinte questão: o que é um “estabilizante de humor?” O que tinham em comum o lítio, os anticonvulsivantes, os antipsicóticos atípicos que foram congregados sob esse rótulo? Diversas revisões mostram que não há consenso científico sobre o que seria um “estabilizante de humor”.17 Um artigo que aborda o tema afirma que “o termo ‘estabilizante de humor’ é mal definido e carece de utilidade clínica”18 e a Wikipedia afirma que “o termo não descreve um mecanismo, mas um efeito”.19 Talvez pudéssemos dizer com maior precisão que um “estabilizante de humor” é aquele remédio que passou por uma bem-sucedida campanha de marketing para fazer seu “rebranding” e posicioná-lo assim frente ao “mercado cheio de vantagens” do “espectro bipolar”.
Dois fatos apresentados aqui, o de que o “espectro bipolar” foi remoldado passando de uma doença que prevalecia em cerca de 0,1% da população ao ponto de ser visto como algo com a prevalência de 23,7%; e o fato de que os remédios designados para seu tratamento não possuem sequer um mecanismo de ação, mas sim um “rótulo de marketing” que os unifica, deveria ser o suficiente para colocar em xeque todo o edifício dessa entidade chamada “transtorno bipolar”. Mas, como não poderia deixar de ser, a bipolaridade, como todos os outros males abordados pela psiquiatria, é apontado falsamente pela indústria como “um desbalanço químico do cérebro”.20 Mas, como alerta sabiamente a psiquiatra Joanna Moncrieff:
“A ideia de que qualquer tipo de droga age retificando a presumida base química ou neurofisiológica de uma doença mental não foi comprovada. Não há evidência convincente de que há um desequilíbrio da dopamina ou qualquer outro desequilíbrio bioquímico no transtorno bipolar, ou que as drogas utilizadas para tratar essa condição funcionam revertendo-os. Todas as drogas atualmente utilizadas para tratar o transtorno bipolar, incluindo o lítio, anticonvulsivantes como o valproato de sódio e qualquer antipsicótico atípico exercem efeitos fortemente sedativos, que provavelmente, por si mesmos, reprimem e reduzem as manifestações de mania aguda, sem a necessidade de invocar hipóteses sobre a patologia subjacente.”21
Não há, além disso, nenhuma evidência em favor do tratamento profilático com qualquer droga (assunto que abordaremos em outra ocasião), mas sim uma lista notória de efeitos adversos que incluem prejuízo cognitivo, embotamento afetivo, disfunção sexual, ganho de peso, impotência, toxicidade cardíaca, discinesia tardia e encolhimento cerebral. 22
Venda a doença, ela venderá o remédio
Como vimos, a história do aumento de casos de transtorno bipolar não pode ser contada separadamente da história do marketing e campanhas de reposicionamento de drogas feitas pela indústria farmacêutica. A “opinião pública” a respeito da doença foi moldada pelos milhões de dólares investidos pelos fabricantes dos remédios para “conscientizar” médicos e supostos portadores de toda a miríade do que hoje é classificado como transtorno bipolar.
Nos anos 90, após o lançamento do Prozac e a onda de remédios inibidores de recaptação de serotonina, vimos explodir o número de diagnósticos de depressão. Grande parte das “campanhas de conscientização” sobre bipolaridade foram voltadas a que pessoas diagnosticadas com depressão “entendessem” que eram na verdade bipolares, como vimos no anúncio da Eli Lilly descrito acima.
A popularização de um diagnóstico é um processo complexo, multifacetado, já que implica em tornar corrente a ideia de que milhões de pessoas apresentando comportamentos ou humores antes considerados “normais” na verdade são portadores de uma “doença” que requer tratamento médico. Nesse processo, a indústria cultural tem um papel decisivo também, como foram com a da MTV “True Life: I’m Bipolar” (Vida real: eu sou bipolar) ou da BBC, apresentada pelo comediante Stephen Fry, “The secret life of the manic depressive” (A vida secreta dos maníaco-depressivos), em que celebridades falavam sobre seu diagnóstico. A bipolaridade foi muito glamourizada, sendo associada com dons artísticos e criatividade, e nessa série os próprios entrevistados dizem que não mudariam sua “doença” se pudessem.
Passou a ser comum, após tudo isso, que as pessoas buscassem psiquiatras “pedindo” por um diagnóstico de bipolaridade, ou, ainda indicada por familiares que julgavam ter encontrado no diagnóstico uma tão aguardada explicação para o comportamento estranho ou constrangedor de seu parente.23
Assim, o “rebranding” da bipolaridade foi a pedra de toque para a expansão de um mercado que hoje se projeta que alcançará o valor de US$ 6,8 bilhões em 2026.24 Tudo pelo bem estar, é claro… das ações das corporações farmacêuticas.
David Healy. Mania: a short history of bipolar disorder. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2008, p. 2. Essa e as demais citações foram traduzidas por mim.
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Joanna Moncrieff. The medicalisation of “ups and downs”: The marketing of the new bipolar disorder. Transcultural Psychiatry 2014, Vol. 51(4) 581–598. DOI: 10.1177/1363461514530024. Disponível em: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1363461514530024.
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David Healy, 2008, op. cit., p. 190.
David Healy, 2008, op. cit., p. 190; David Healy, 2006, op. cit.
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Joanna Moncrieff. 2014, op. cit., p. 587.
Idem, p. 588.
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https://www.globenewswire.com/news-release/2022/05/30/2452468/0/en/Global-Bipolar-Disorder-Therapeutics-Market-to-Reach-US-6-8-Billion-by-the-Year-2026.html