O que está escondido dentro do diagnóstico de TDAH

Por trás desse diagnóstico tão popular estão alguns fatos fundamentais que raramente são discutidos nos consultórios médicos e que podem decidir se vale ou não a pena aderir a determinado tratamento.

Existe uma armadilha embutida em qualquer crítica ao diagnóstico de TDAH: quem a faz é imediatamente acusado de negar o sofrimento de quem recebeu essa nomeação para sua condição. É comum um sentimento de alívio ao ser finalmente diagnosticado por um médico. O diagnóstico dá “contorno”, uma explicação palpável a um sofrimento vivido, dá acesso a um tratamento que promete reverter os problemas enfrentados, cria um senso de pertencimento a um grupo que enfrenta as mesmas questões, bem como a possibilidade de compartilhar com as demais pessoas como é passar por aquilo. Essas são experiências reais, por vezes muito importantes, e não devem ser desprezadas.

Mas reconhecer que o diagnóstico produziu efeitos reais na vida de uma pessoa não é o mesmo que validar o diagnóstico como descrição verdadeira da realidade. Um nome pode organizar uma experiência, criar um senso de pertencimento e abrir portas institucionais — e ainda assim ser fundamentalmente falso como explicação causal. A questão não é se o sofrimento existe. A questão é: o que está embutido na operação de nomeá-lo desta forma específica, atribuir-lhe esta causa específica e prescrever-lhe este tratamento específico? O que essa operação revela — e o que ela oculta?

Uma categoria que se expande

Em 1998, o National Institute of Health dos Estados Unidos (NIH) promoveu uma conferência de três dias para estabelecer consenso sobre o diagnóstico e o tratamento do TDAH. O presidente do evento convidou Mark Vonnegut, um dos maiores especialistas estadunidenses no assunto, para responder a uma pergunta simples: descrever um paciente típico de TDAH em termos de sintomatologia. Vonnegut falou por dois ou três minutos. Ao final, não havia conseguido definir o transtorno. Sua conclusão, registrada em vídeo: “O diagnóstico é uma bagunça”¹. O vídeo pode ser visto abaixo (o trecho em questão vai de 4:25 a 7:36. É possível gerar legendas automaticamente e pedir sua tradução em português nas configurações no canto inferior direito).

O documento de consenso produzido naquela conferência declarou, alguns dias depois, que o diagnóstico pode ser feito de forma confiável com métodos de entrevista bem testados.³ Vonnegut havia contradito isso ao vivo, perante os próprios autores do documento.

Essa cena condensa bem o problema. O maior especialista do campo, perguntado diretamente sobre o que é o transtorno que define sua carreira, não sabe responder. Isso não é uma falha individual — é o sintoma de uma categoria que não corresponde a nenhuma entidade natural discreta.² Não tem biomarcador. Não tem etiologia estabelecida. Existe, acima de tudo, porque é funcionalmente útil para quem a produz e comercializa.

O que hoje chamamos de TDAH começou nos anos 1980 como Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA), no DSM-III³. Era uma condição diagnosticada principalmente em crianças com comprometimento severo da atenção e do comportamento. A prevalência estimada era de cerca de 3% das crianças em idade escolar. O DSM-IV, publicado em 1994, alargou os critérios significativamente. O próprio Allen Frances, que presidiu a força-tarefa do DSM-IV, reconheceu publicamente que a revisão criou uma falsa epidemia de TDAH ao tornar os critérios amplos demais.⁴ A prevalência saltou para 5%. O DSM-5, de 2013, chegou a 10%. Cada atualização do manual tornava o diagnóstico mais fácil de fazer — e o mercado de medicamentos, maior.

O movimento mais revelador, porém, foi a extensão do TDAH para adultos. Originalmente concebido como condição infantil, o transtorno foi progressivamente redefinido como crônico e vitalício. Peter Gotzsche, em seu Manual de Psiquiatria Crítica, descreve um pequeno experimento que realiza em palestras para profissionais de saúde: apresenta ao público o questionário oficial de autoavaliação de TDAH para adultos (o ASRS-v1.1)⁵ e pede que respondam. Entre um terço e a metade testam positivo. Ao lecionar para 27 terapeutas em 2022, 21 testaram positivo. Ele testou a própria esposa, a filha, o namorado desta — todos positivos, assim como ele mesmo.⁶ Qualquer pessoa dinâmica, criativa, que tem dificuldade de se concentrar em tarefas enfadonhas, corre o risco de ganhar um diagnóstico que a colocará na rota de uma prescrição de anfetamina.

Isso não é uma anomalia do sistema. É o sistema funcionando como foi desenhado.

Uma pergunta que quase ninguém faz

Em 2007, uma equipe de pesquisadores da Universidade de Southampton publicou um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo na revista The Lancet.⁷ O estudo testou o efeito de misturas de corantes artificiais e benzoato de sódio — conservante comum em alimentos industrializados — sobre o comportamento de crianças de 3 anos e de 8-9 anos da população geral, sem diagnóstico prévio de nenhum transtorno. O resultado foi inequívoco: o consumo dessas substâncias aumentou significativamente os níveis de hiperatividade e desatenção nas duas faixas etárias. Não em crianças clinicamente selecionadas — em crianças quaisquer, da população comum.

O estudo não é obscuro nem contestado. Foi tão robusto que levou a União Europeia a exigir, a partir de 2010, que alimentos contendo seis corantes específicos — os “corantes de Southampton” — trouxessem na embalagem o aviso: ”pode prejudicar a atividade e a atenção das crianças.”⁸ Uma medida de saúde pública reconhecida em um continente inteiro, baseada em evidência sólida, sobre substâncias que continuam presentes livremente no mercado brasileiro sem nenhum alerta equivalente. Uma demonstração a mais de que países subordinados política e economicamente continuam sendo o “depósito de lixo” da indústria.

Uma revisão publicada em 2022 na Revista de Saúde Pública da USP, examinando estudos de 21 países, encontrou que o consumo de corantes e conservantes por crianças frequentemente ultrapassa os chamados “limites de segurança” — e esses limites já merecem desconfiança em si mesmos.⁹ São estabelecidos a partir de experimentos em modelos animais, com um coeficiente de segurança arbitrário de 100 vezes, sem estudos de toxicidade cumulativa de múltiplos aditivos concomitantes em humanos, e sem considerar que crianças ingerem proporcionalmente muito mais por quilo de peso corporal do que adultos. Em outras palavras: não sabemos qual é o nível seguro de consumo dessas substâncias para crianças porque os estudos necessários para determiná-lo nunca foram feitos — e a indústria não tem interesse em fazê-los.

Agora a pergunta: quando um médico diagnostica uma criança ou um adulto com TDAH no Brasil, com que frequência pergunta sobre o que ela come? Com que frequência verifica se ela consome diariamente salgadinhos, gelatinas, refrigerantes, balas, cereais matinais coloridos, sucos em pó — todos produtos que figuram entre os mais consumidos por crianças brasileiras e que frequentemente contêm exatamente esses compostos?

Quase nunca. E esse quase nunca não é acidental.

Duas indústrias, uma lógica

A ausência de qualquer alerta sobre os corantes artificiais nos alimentos brasileiros não é uma lacuna regulatória inocente. É o resultado de uma equação de poder precisa: a indústria alimentícia tem capacidade de bloquear a regulação que ameaça seus produtos, e o faz de forma sistemática e documentada. Os corantes artificiais não têm nenhuma função nutricional — são compostos sintéticos adicionados exclusivamente para tornar produtos visualmente mais atraentes, principalmente para crianças. A evidência de seu efeito neurocomportamental está publicada no periódico médico mais influente do mundo, foi reconhecida por agências regulatórias europeias, e mesmo assim não há nenhuma proibição de seu uso ou sequer uma exigência de alerta nas embalagens brasileiras.

Essa invisibilidade serve a dois interesses simultaneamente. Por um lado, à indústria alimentícia, que vende mais quando seus produtos são mais coloridos e visualmente estimulantes para o público infantil. E, por outro, à indústria farmacêutica, que lucra quando os efeitos neurocomportamentais produzidos por esses compostos são interpretados não como resposta a um agente tóxico externo, mas como sintoma de um transtorno interno — que requer medicação contínua. Estas duas indústrias são frequentemente, como sabemos, duas cabeças da mesma hidra: os grandes conglomerados que controlam alimentos processados e os que controlam fármacos pertencem ao mesmo universo de capital financeiro globalizado, com os mesmos interesses na manutenção de um modelo de consumo que produz doença e, em seguida, vende tratamento.

A criança que ingere tartrazina todos os dias no cereal matinal não rende lucro para nenhuma farmacêutica se o pediatra investiga a dieta e aconselha mudá-la. Mas rende lucro considerável se o pediatra diagnostica TDAH e prescreve metilfenidato — e continua rendendo pelos próximos anos, porque a medicação não cura nada, apenas suprime sintomas transitoriamente enquanto a causa permanece intacta. Aliás, comumente os efeitos iatrogênicos da própria medicação podem desembocar em novos diagnósticos, e com isso novos medicamentos, levando a uma cascata prescritiva que o insere no universo da polifarmácia e o transforma em um cliente vitalício.

O que o diagnóstico faz — e o que ele esconde

Um diagnóstico não é apenas uma descrição. É uma operação que organiza a realidade de uma forma específica e produz consequências práticas precisas.

Quando o médico diz “seu filho tem TDAH”, o problema é imediatamente localizado dentro do indivíduo. Não na escola que exige imobilidade por seis horas seguidas. Não na alimentação industrial que bombeia substâncias neurotóxicas no organismo da criança desde o café da manhã. Não no ambiente doméstico sobrecarregado, nem no trauma não falado. No cérebro da criança. Em uma suposta disfunção dopaminérgica que — convém lembrar — nunca foi demonstrada de forma direta em nenhum exame clínico disponível. A afirmação de que “imagens cerebrais mostram anormalidades” associadas ao TDAH, repetida em manuais e guias clínicos, é simplesmente falsa: os cérebros dessas crianças não são estruturalmente diferentes dos demais.¹⁰ Gotzsche documenta o caso de uma jovem que revelou ao seu psiquiatra ter sofrido abuso sexual na infância. A resposta dele: “Isso não vem ao caso.”¹¹ O que vinha ao caso era o questionário padronizado.

Estabelecida a causa como neurobiológica, o tratamento lógico torna-se farmacológico. Metilfenidato ou anfetaminas — substâncias que reduzem transitoriamente os comportamentos indesejados, mas que não corrigem nenhuma causa. O maior estudo já realizado sobre o tema, o MTA trial, financiado pelo NIH americano, acompanhou 579 crianças distribuídas em quatro grupos de tratamento.¹² Após 14 meses, o grupo medicado apresentou vantagem nos sintomas avaliados por professores e pais. Após três anos, os quatro grupos não diferiram em nenhum desfecho clinicamente relevante: notas escolares, prisões, hospitalizações psiquiátricas, habilidades sociais. Um dos próprios investigadores admitiu em entrevista: “Acho que exageramos o impacto benéfico da medicação.” O NIH publicou os resultados negativos sob o título Melhora após tratamento de TDAH sustentada na maioria das crianças. Fantasia institucionalizada.

Os danos dos medicamentos são sistematicamente subnotificados. O metilfenidato produz, em 16 anos de uso, redução média de 5 cm na estatura das crianças tratadas. Em 3% dos pacientes produz psicose ou mania — taxa 30 vezes maior do que a advertida na bula da FDA.¹³ O Adderall, mistura de sais de anfetamina amplamente prescrita para crianças nos EUA, foi retirado do mercado canadense em 2005 depois que 14 crianças morreram subitamente e duas sofreram derrames. A FDA não tomou nenhuma medida. Dois Cochrane reviews independentes concluíram que todos os trials de metilfenidato realizados até hoje estavam em alto risco de viés — tanto para crianças quanto para adultos — e classificaram a certeza da evidência como muito baixa para todos os desfechos primários.¹⁴ A maioria desses estudos foi conduzida por um pequeno grupo de psiquiatras de Harvard com vínculos financeiros extensivos com fabricantes: num único estudo, dezesseis autores declararam 214 relações com empresas farmacêuticas — em média 13 por autor.¹⁵

A categoria não pode ser reformada

O problema não é que o diagnóstico de TDAH seja aplicado de forma equivocada por profissionais mal-intencionados. O problema é que a categoria foi construída para fazer exatamente o que faz: localizar o problema no indivíduo, tornar invisíveis as causas ambientais, sociais e históricas do sofrimento, e apontar para um tratamento medicamentoso que transforma pacientes em consumidores vitalícios. Não é possível usar esse rótulo e simultaneamente investigar se a criança ingere tartrazina todos os dias — porque o próprio rótulo declara, implicitamente, que a causa do sofrimento já foi identificada e a resposta já está numa caixa de comprimidos. O resto é “perfumaria”.

A relação entre o diagnóstico e o tratamento que o motiva é indissociável. O TDAH não existia como categoria antes que houvesse uma classe de medicamentos a ser vendida. Cada alargamento dos critérios diagnósticos — de DDA para TDAH, de condição severa para traço de personalidade, de crianças para adultos — correspondeu a uma ampliação do mercado. Isso não é acidente nem distorção: é o mecanismo central.

A psiquiatria como instituição

O TDAH não é uma exceção na psiquiatria contemporânea — é seu caso modelo. A lógica que governa o TDAH governa a depressão, a ansiedade, o transtorno bipolar, a esquizofrenia: localiza o problema dentro do indivíduo, postula uma causa neurobiológica sem comprovação direta, prescreve uma droga que age sobre os sintomas sem agir sobre as causas, e torna sistematicamente invisível tudo que é ambiental, social, relacional, histórico. O DSM, em cada nova edição, não descobre novas doenças — cria novas categorias, alarga as antigas, e amplia o universo de pessoas medicáveis (veja aqui).

O psiquiatra individual bem-intencionado que prescreve Ritalina não é o problema, da mesma forma que o diagnóstico bem-intencionado que nomeia um sofrimento real não é automaticamente um diagnóstico correto. O problema é institucional: a formação médica, os protocolos clínicos, os materiais educativos, os simpósios financiados, os guidelines publicados — todo o ambiente epistêmico em que o médico opera foi construído, em larga medida, com investimento de quem lucra quando o diagnóstico é feito e o remédio é prescrito. Um psiquiatra formado nesse ambiente que prescreve metilfenidato não é um agente consciente da indústria farmacêutica, mas é um efeito dela. A distinção entre intenção individual e função institucional é central: instituições podem oprimir sistematicamente sem que nenhum de seus membros seja individualmente culpado. Isso não as torna menos opressoras.

Para além do rótulo: organismo, ambiente, subjetividade

O sofrimento que se apresenta como dificuldade de atenção, impulsividade e agitação é real. A questão nunca foi essa. A questão é que esse sofrimento tem condições de produção — químicas, sociais, afetivas, históricas, econômicas, culturais — que só ficam invisíveis quando são deliberadamente ocultadas por uma categoria que já chegou com a resposta pronta.

Uma investigação séria desse sofrimento teria que incluir: o que essa criança come, desde quando, com que frequência? Como é seu sono? Qual é a qualidade do seu ambiente escolar e familiar? Há algo em sua história que ela não consegue simbolizar e que retorna como agitação no corpo? A hiperatividade é estável ou aparece em contextos específicos? Que tipo de atenção ela consegue sustentar quando o assunto é genuinamente seu?

O corpo não é um substrato passivo sobre o qual transtornos se inscrevem a partir de um defeito neurológico isolado. É um organismo em relação constante com um ambiente — químico, social, afetivo, histórico. Retire o corante e o organismo responde. Isso é fisiologia básica. É também uma ameaça direta para duas arquiteturas econômicas simultaneamente: a que lucra vendendo alimentos com substâncias neuroativas a crianças, e a que lucra vendendo medicamentos para tratar os efeitos.

Questionar o TDAH não é negar que crianças sofrem. É recusar que esse sofrimento seja sequestrado por uma categoria que serve, acima de tudo, a interesses que não são os da criança — e exigir que o sofrimento seja levado a sério o suficiente para investigar suas causas reais.

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Notas

1. Gotzsche, P.C. Critical Psychiatry Textbook. Copenhagen: People’s Press, 2022. Capítulo 9: “ADHD”, p. 127–140. — Fonte para: a cena de Mark Vonnegut na conferência do NIH de 1998 (p. 127). O livro de Gotzsche pode ser baixado gratuitamente em inglês aqui: https://www.scientificfreedom.dk/wp-content/uploads/2024/07/Gotzsche-Critical-Psychiatry-Textbook.pdf e sua tradução está disponível gratuitamente aqui: https://madinbrasil.org/2023/04/manual-de-psiquiatria-critica/

2. Entidade natural discreta: em filosofia da ciência e nosologia, uma entidade natural discreta é uma categoria que recorta a realidade por suas juntas naturais — isto é, que corresponde a algo que existe no mundo independentemente de quem observa, com fronteiras definidas por propriedades intrínsecas do fenômeno (como a tuberculose, causada por um bacilo específico identificável, ou o hipotireoidismo, definido por níveis mensuráveis de hormônios). Uma categoria diagnóstica como o TDAH, definida inteiramente por observação comportamental, sem biomarcador, sem etiologia estabelecida e com critérios que variam a cada edição do DSM, não satisfaz esse critério — é uma construção classificatória cuja utilidade é social e econômica, não uma descoberta sobre a natureza.

3. Manual de Diagnósticos e Estatísticas dos Transtornos Mentais editado pela Associação Psiquiátrica Americana e considerada amplamente como a “bíblia” da psiquiatria moderna. Está hoje em sua quinta edição revisada, DSM-5-TR, e está em preparação a sua sexta versão.

4. Gotzsche, P.C. idem, os dados de prevalência e as revisões do DSM, incluindo a declaração de Allen Frances (p. 127)

5. Veja aqui a Parte A do teste, para que se tenha uma ideia do tipo de perguntas que o compõe:

6. Gotzsche, P.C. idem. O experimento com o questionário ASRS-v1.1 (p. 128);

7. McCann, D. et al. “Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial.” The Lancet, v. 370, n. 9598, p. 1560–1567, 3 nov. 2007. DOI: 10.1016/S0140-6736(07)61306-3.

8. Os seis "corantes de Southampton" e como identificá-los nos rótulos brasileiros:

Esses compostos são encontrados com frequência em: balas e chicletes coloridos, gelatinas industrializadas, sucos em pó e refresco em pó (tipos Tang, Clight), refrigerantes coloridos, energéticos (tipo Monster), sorvetes, cereais matinais com cobertura colorida (como Froot Loops), iogurtes e bebidas lácteas com sabor de frutas, confeitos e coberturas de bolo. A legislação brasileira exige que o rótulo declare "colorido artificialmente", mas a informação aparece em letra pequena na lista de ingredientes — sem nenhum alerta sobre efeitos neurocomportamentais, ao contrário do exigido na União Europeia desde 2010.

9. Kraemer, M.V.S. et al. “Aditivos alimentares na infância: uma revisão sobre consumo e consequências à saúde.” Revista de Saúde Pública, v. 56, p. 32, 2022. DOI: 10.11606/s1518-8787.2022056004060. — Fonte dos dados sobre consumo acima dos limites, toxicidade em modelos animais, ausência de estudos cumulativos em humanos, e análise laboratorial de cereais matinais e gomas de mascar brasileiros.

10. Gotzsche, P.C., idem, p. 127.

11. Gotzsche, P.C., idem, p. 138.

12. Gotzsche, P.C., idem, p. 131–132, 135.

13. Gotzsche, P.C., idem, p. 136–137.

14. Gotzsche, P.C., idem, p. 130, 133.

15. Gotzsche, P.C., idem, p. 130, 133, 135.