Diagnóstico, pertencimento e identidade
Os diagnósticos psiquiátricos se tornaram linguagem comum. Mas em que implica se reconhecer em um deles?
Está se tornando quase um lugar-comum dizer que vivemos uma epidemia de transtornos mentais. O cenário é comum, se repete muito, e se você não se identificar com ele provavelmente vai identificar a história de um parente, conhecido, amigo, parceiro amoroso ou colega.
Começa com um mal-estar, talvez pontual como uma dificuldade de dormir, talvez de forma mais difusa e vaga, como uma tristeza de fundo que, no entanto, persiste. A coisa não vai embora, fica, incomoda, machuca. Vai ganhando espaço, vai se tornando horrível. Começa a invadir a vida por muitos lados, prejudicando relações, trabalhos, compromissos, gerando isolamento, gerando transtornos na vida que, por sua vez, retroalimentam o mal-estar. As pessoas ao redor podem se preocupar ou não, mas dificilmente compreendem: por que seu comportamento está assim? Por que você não foi no aniversário do fulano? Por que você faltou tanto no trabalho até ser demitido, ou por que perdeu tantas aulas que reprovou na matéria?
Em algum momento alguém sugere que você precisa de ajuda, a coisa não está bem e você não pode continuar assim. Ajuda onde? Como? Muitas vezes, quando a coisa chega a esse ponto, já se foram experimentados alguns recursos, já se tentou “forçar” um convívio, uma saída, algo que “anime”. Nada funcionou, e, às vezes, até piorou com a culpa de “não conseguir”. Quando alguém convida, por exemplo, e você fura, e se sente mal. Ou quando não dá conta de compromissos por um imenso desânimo. Culpa. Melhor procurar um profissional.
Hoje em dia, já se superou muito do chamado “estigma”, os preconceitos com as questões de “saúde mental”, e as pessoas sabem que recorrer a um psiquiatra é “normal”, é importante, é auto-cuidado. Frequentemente, a palavra se espalha no boca-a-boca: “meu primo tava assim que nem você, foi no Dr. X e agora tá bem melhor.” Bom, vamos lá então, ver se o Dr. X ajuda.
Quando você chega, fala ao Dr. X tudo o que vem passando, como tem sido difícil. Ele escuta, oferece uma explicação simples e diz que o que você apresenta tem um diagnóstico e um tratamento, e que você vai melhorar. Alívio. Finalmente, você pode dizer pras pessoas o que tem. Você pode justificar com um atestado no trabalho. Você pode explicar. Tem um nome, um tratamento. Além disso, muitas pessoas tem isso, o Dr. X tem vasta experiência com casos desse tipo e já tratou muitas pessoas. Procurando na internet, você encontra muitas pessoas que passam pelo mesmo, que entendem, que falam de situações semelhantes ao que você vive. Você passa a encontrar empatia, identificação e solidariedade em um grande grupo que se apoia mutuamente. E, quando alguém não te entende, você pode recorrer a eles. Quando vive uma experiência ruim, tem com quem compartilhar.
E, além disso, não sente mais que é culpa sua: se você estava com problemas nas relações, no trabalho, no estudo, no dia-a-dia, era porque você tinha algo, uma doença, e não é moralmente responsável por isso. Essa questão é muito importante para trazer conforto em uma sociedade na qual somos constantemente cobrados para sermos “a melhor versão de nós mesmos”, ou que simplesmente nos demanda cargas exaustivas de atividades. O diagnóstico oferece um imenso conforto.
O cérebro ou a culpa
O que vemos nesse alívio trazido pelo diagnóstico, quando ele finalmente vem, é ilustrado por Mary Boyle como o dilema do “cérebro ou a culpa”, em que a lógica do diagnóstico médico com um viés neurobiológico das emoções e sofrimentos atua dentro de um quadro dicotômico em que qualificar emoções e comportamentos problemáticos é visto como a única alternativa em contraposição à responsabilização moral (seja da pessoa que sofre, seja dos que estão ao seu redor).1
Assim, é muito normal o sentimento de alívio, de que há uma legitimidade no sofrimento, e a pessoa, com o devido atestado de uma autoridade médica como o Dr. X, pode “comprovar” que não é “preguiça” que a levou a ser demitida ou reprovada na escola, mas sim uma questão neurobiológica que escapa completamente ao seu controle, um problema cerebral em relação ao qual nenhuma determinação ou força de vontade pode agir.
Da mesma forma, pais e adultos ficam desresponsabilizados em relação a qualquer tipo de responsabilidade sobre os comportamentos e sentimentos que uma criança possa expressar - e em particular as mães sobre quem, em uma sociedade individualista e centrada na “família” como a nossa, recai um nível absurdo de responsabilização moral e material sobre tudo o que acontece com os filhos.
O que o diagnóstico esconde
O problema é que o alívio de se livrar dessa culpa tem um preço, que em geral é pouco notado. Ao enquadrarmos nossos estados subjetivos “indesejados”, digamos, nessa pobre dicotomia de cérebro ou culpa, somos obrigado a assumir que, se não é culpa de ninguém, é um problema cerebral - é isso que os diagnósticos psiquiátricos, tais como a depressão, nos dizem, apesar da ausência de qualquer tipo de comprovação.
Os efeitos de aceitar tal explicação são muitos. Em primeiro lugar, ele mascara as verdadeiras causas do sofrimento, colocando no corpo do indivíduo todas as causas para seu mal. E, por mais que se fale em modelos que supostamente olham para outras causas, como o “biopsicossocial” ou o de “vulnerabilidade-estresse”, o fato é que sempre predomina não apenas um enquadramento de determinação biológica, como uma abordagem terapêutica baseada nessa perspectiva, centrada em uma intervenção medicamentosa que não promovem um “reequilíbrio”, mas sim um desequilíbrio cerebral.
Ao mascarar as causas mais abrangentes a opção que tomamos como sociedade é, por um lado, ignorá-las e, por outro, propor que a complementariedade para a sua falta de solução está em anestesiá-las com medicamentos que, mesmo que mascarem o sofrimento, trazem inúmeros efeitos adversos. Quando chamamos o esgotamento por excesso de trabalho de “burnout”, para nos determos em um dos exemplos mais escancarados, estamos absolvendo um sistema que nos faz trabalhar até o colapso, e transferindo nosso olhar para como “remendar” um indivíduo que está debilitado pelo seu meio social.
Diagnóstico e identidade
Entre os efeitos mais contraditórios de aceitar um diagnóstico médico como explicação para o sofrimento psíquico está a identificação.
Como disse no início desse texto, o identificar-se com um diagnóstico traz alívio. E não é apenas o alívio de não ser “culpado”, mas também o de fazer parte. Numa sociedade de multidões que, paradoxalmente, é a sociedade da solidão, encontrar-se em um grupo possui um efeito subjetivamente benéfico. Dá um lugar no mundo.
Mas esse lugar não é o lugar de um pertencimento comunitário verdadeiro, onde laços recíprocos são estabelecidos por uma vivência ou perspectiva comuns. É uma suplência mediada pelo mercado: o diagnóstico vira produto, o sofrimento vira nicho, e a identidade que emerge disso tem patrocinadores.
Daí que voltamos à ideia de “combate ao estigma”, que hoje em dia é muito popular, e que em grande medida se sustenta na dicotoma citada anteriormente: contra o estigma de que as pessoas estão com “frescura” (aspecto moral) é necessário popularizar a ideia de que elas sofrem de transtornos (aspecto cerebral) e lutar para sua aceitação social. Estas pessoas não devem ser estigmatizadas, discriminadas por sofrerem com estas condições.
De “doenças” elas passaram a ser denominadas como “transtornos”, e, com a organização das pessoas que se identificam com os diagnósticos, veio a ideia de que eram “neurodivergentes”, e não portadoras de transtornos. Parece ser uma ideia interessante, se pensarmos que é uma reivindicação por aceitação. Mas a aceitação não é apenas das pessoas: é da ideia de que possuem algo “divergente” em seus cérebros. E que vão continuar indo a psiquiatras, recebendo diagnósticos e tomando medicações. Provavelmente para a vida toda.
Ironicamente, não há nada nessa visão que se contraponha à medicalização da subjetividade, mas sim a ideia de uma naturalização - é normal tomar remédios, e ninguém deve ser julgado por isso. Subrepticiamente, a condenação da crítica a quem toma remédios é transferida aos próprios remédios, aos próprios diagnósticos, à própria visão medicalizante da subjetividade: criticar essa noção passa a ser vista como “psicofobia”, um termo cunhado para designar o preconceito contra quem sofre de algum transtorno mental. Por trás de tudo isso está a velha dicotomia do “cérebro ou a culpa”, e fica implícito que se alguém vê com olhos críticos a ideia de que o mal estar precisa ser diagnosticado e medicalizado essa pessoa está julgando quem sofre e dizendo que seu sofrimento não é real. É uma bela armadilha, que tem sido cada vez mais difícil de contornar.
Esse movimento em que diagnósticos deixam de ser vistos como doenças e passam a ser vistos como identidades e afirmados com orgulho ganhou fôlego com o avanço da diagnosticação de jovens e adolescentes, que por meio das redes sociais passaram a ser os maiores promotores dos diagnósticos. As “trends”, tendências de conteúdo nas redes sociais, estão repletas de termos derivados da psiquiatria. Marcas como a Etsy passaram a produzir produtos com orgulhosos dizeres como “Sertraline Queen” (rainha da Sertralina) ou um moletom com um balão no qual se lê “Eu tenho TPB [transtorno de personalidade borderline]. Eu posso ter oscilações de humor intensas. Eu posso ter medo de abandono. Eu posso ser impulsivo. Eu posso me sentir desconectado da vida. Mas eu vou ficar okay". Outro moletom, preto, com letras espinhosas como de uma banda de heavy metal, diz “pesadamente medicado”.
Nomes de medicamentos psiquiátricos passaram a estampar camisetas, como antigamente ocorriam com nomes de bandas, e inclusive virar slogans espirituosos, como o célebre “live, laugh, lexapro” (viva, ria, lexapro). Tornam-se glamourosas as características vistas como sintomas, como no moletom borderline, ou mesmo aquelas em que efeitos colaterais dos remédios são jocosamente confundidos com sintomas, como em outra camiseta que diz “Talvez ela tenha nascido assim, talvez seja sertralina”.
Ao digitar “sertraline queen” na busca do Gemini, ele define como “Identidade Cultural: Um ícone para jovens (‘girlies’) que buscam autenticidade ao lidar com a saúde mental.”, além de mencionar os acessórios de moda e estilos de música.
Receber diagnósticos e consumir remédios psiquiátricos, assim, deixou de ser um motivo de vergonha para se tornar uma identidade e um motivo de orgulho. O que nos leva à questão: quem será você sem os remédios e diagnósticos que conferem essa identidade? O que implica para a forma como nos entendemos assumir que nossa identidade está atrelada a categorias como TDAH, bipolar, borderline, etc.?
Essa tendência tem um efeito particularmente pernicioso entre adolescentes. Em meio aos dilemas subjetivos desse período de transformação, eles passam a ser os próprios demandantes de diagnósticos - auto-atribuídos por meio de testes de internet e postagens em redes sociais - antes mesmo de chegarem a um consultório.
Mas há algo mais: quando essas categorias são questionadas, a reação costuma ser visceral. Não é difícil entender por quê. Questionar um diagnóstico que estrutura a identidade de alguém é, para essa pessoa, um abalo narcísico real. O diagnóstico deixou de ser uma explicação para o sofrimento e passou a ser a resposta para “quem sou eu” - e ninguém abandona isso facilmente.
A terceirização de mudanças
Outro efeito de assumir que “somos” determinado diagnóstico é a sua ascendência sobre nós como um destino consumado. Se é um problema cerebral, uma parte de nossa anatomia, estamos fadados a viver com aquilo e apenas nos “regular” com as substâncias administradas por médicos. Como discuti aqui e aqui com base em alguns estudos, a crença de que somos portadores de um transtorno neurobiológico com consequências subjetivas é algo que pode impedir nossa melhora e dificultar viver sem medicações psiquiátricas. O próprio entendimento daquilo que vivemos se encontra limitado, restingido às explicações fornecidas por um médico que sabe infinitamente menos sobre nossas vidas cotidianas do que nós mesmos, e que categoriza os males de todos os que passam em seu consultório a partir de uma lista padronizada que não leva em consideração nenhuma das condições reais de existência pelas quais passamos.
Reduzir o entendimento de nosso sofrimento a tais categorias não pode ser visto como uma forma de ajudar a resolvê-lo, mas é na verdade uma forma de reificá-lo, ou seja, de transformá-lo em uma “coisa” alheia a nós, que chega como uma bactéria que nos contamina e que deve ser extirpada (por meio de uma medicação que, nessa pobre analogia, seria como um antibiótico a atuar sobre esse agente externo).
Em oposição a isso, perspectivas que se contrapõem à ideia de doença ou diagnóstico, tal como a Power, threat, meaning framework (PTMF)2 desenvolvida pelo Conselho Britânico de Psicologia, mudam o foco da questão para “o que aconteceu com você?” em vez de “O que você tem?” ou “O que você é?”. Isso permite entender que os sentimentos, comportamentos, atitudes, estados subjetivos são uma resposta, uma interação entre o indivíduo e o meio, as circunstâncias de vida, os eventos e o ambiente. O que confere a possibilidade de agência, ou seja, da pessoa se ver capaz de transformar a resposta que apresenta diante das circunstâncias. E, em vez de se entender como “deprimido” ou “borderline”, entender que aquelas foram respostas a circunstâncias, e que podem ser transformadas.
Assim, a chave do entendimento de nosso sofrimento não está em um saber externo e padronizado aferido por um médico com base em um manual com listas de diagnósticos e sintomas. Ela passa a ser necessariamente fruto de um entendimento no qual necessariamente somos protagonistas: o que em nossa vida nos levou a ficarmos da maneira como estamos?
Encarando de tal forma, podemos também mudar a chave de entendimento dos chamados “sintomas”, como meros sinalizadores da doença a ser tratada, para entendê-los como possibilidades de sobrevivência. Por exemplo, em situações extremas, traumáticas, é muito comum um tipo de dissociação, em que a pessoa “apaga” uma vivência ou memória que é dolorosa demais para lidar. Com frequência, este tipo de resposta - que pode ocorrer e se apresentar de muitas formas, inclusive com a audição de vozes ou interpretações da realidade bastante incomuns - é lido como um sintoma “psicótico” ou “esquizofrênico”, o que significa, na perspectiva psiquiátrica, que a pessoa deverá suprimir tais sintomas tomando medicamentos com alto poder sedativo (os mal chamados “antipsicóticos”) de forma vitalícia para tentar impedir sua manifestação. Ela carregará permanentemente o seu diagnóstico de psicótico ou esquiofrênico (que, diferentemente de outros, não foi incorporado em camisetas e trends de redes sociais), e terá seu destino severamente limitado pelos efeitos colaterais dessas medicações. É taxada como uma doença crônica e incurável.
Se, em vez disso, conseguirmos situar esses fenômenos como respostas a situações específicas e lidar com isso, poderemos mudar drasticamente a forma como essa pessoa viverá. Entender que ouvir vozes, por exemplo, não precisa ser algo a ser suprimido e anulado, mas que pode ser entendido e aceito em uma chave distinta, é decisivo. Comunidades de ouvidores de vozes, por exemplo, que passaram a oferecer uma perspectiva distinta de como lidar com este fenômeno, relatam com frequência maior do pessoas enquadradas nas categorias diagnósticas tradicionais terem relações harmônicas com as vozes que ouvem.
Em outros casos, como em diagnósticos de depressão, por exemplo, mudar a chave de entendimento sobre os sentimentos pode ser decisivo para a superação dos aspectos indesejados. Entender que frequentemente se trata de transformar uma resposta ao ambiente que já não é mais necessária para sobreviver pode ser fundamental. Ou, ainda, entender que se trata de mudar aspectos do próprio ambiente, como relações pessoais ou de trabalho que sejam opressoras.
“Desdiagnosticar” não é negar o sofrimento, mas buscar abertura em seu entendimento
O diagnóstico, situado dentro da dicotomia “cérebro ou culpa”, fornece alívio frente à possibilidade de sermos culpados ou moralmente responsabilizados por uma condição subjetiva. Mas nos joga dentro de uma prisão de entendimento e possibilidades de transformação. Quando propomos uma visão que não necessite de diagnósticos, estamos propondo novas formas de entendimento, que não se enquadrem nessa dicotomia. Em vez de entendermos sentimentos e comportamentos como “sintomas”, no sentido psiquiátrico-médico, podemos entender eles como mensagens a serem compreendidas, mensagens que nosso corpo nos envia e que nos conta dos recursos aos quais ele recorreu para que pudessemos sobreviver, como no exemplo acima. Quanto mais duras as situações que vivemos, mais drásticos tendem a ser esses recursos. E mais difícil pode ser transformá-los, o que não significa que não é possível.
Mas é necessário entender que, na medida em que o diagnóstico médico padroniza respostas, agrupando sentimentos e comportamentos em categorias diagnósticas de forma arbitrária, nós fechamos essa possibilidade de transformação. Uma resposta em outra lógica precisa entender a subjetividade em suas particularidades, sem diagnósticos que as padroniem oferecendo um nome único e um tratamento único onde não cabe a experiência vivida. Isso significa olhar não apenas para o indivíduo, mas para o seu entorno, que frequentemente é o maior motivador de respostas subjetivas indesejadas.
É claro que tal perspectiva é muito mais desafiadora - e menos interessante para determinados interesses político e econômicos - do que a perspectiva de diagnósticos padronizados e tratamentos medicamentosos ou terapêuticos protocolizados. No entanto, o preço de continuarmos sendo consumidores de diagnósticos está cada vez mais claro no que vem sendo apontado como uma “epidemia de doenças mentais”, e que na verdade não se trata disso. O que chamamos de epidemia de doenças mentais é, em grande medida, a rotulação de problemas sociais como problemas individuais: da solidão e da falta de propósito ao desemprego, à pobreza e às condições precárias de habitação e alimentação. São problemas que pedem transformação do mundo, não diagnósticos.
“A medicalização de comportamentos e emoções problemáticos localiza a sua causa primária em genes defeituosos ou a biologia em detrimento de estruturas sociais, relações de poder ou experiência de vida. Uma das funções mais importantes dessa abordagem é a de aparentemente remover a culpa ou responsabilidade por comportamentos que podem atrair julgamentos muito negativos. É difícil superestimar a significância desta função e até que ponto ela é explorada para encorajar a aceitação da ideia de que comportamentos e emoções são doenças. O processo de envolver culpa e responsabilidade no sofrimento mental e aparentemente removê-los por meio da medicalização opera parcialmente no interior de uma cultura que atribui alto valor às ideias de livre arbítrio e responsabilidade pessoal. Também opera mais explicitamente por meio do uso frequente de uma dicotomia de ‘louco ou mau’ cuja versão mais moderna pode ser melhor descrita como ‘cérebro ou culpa’. O que isso implica é que, diante de problemas emocionais ou comportamentais, e mais especificamente psicose, nós temos apenas duas escolhas: ou o cérebro de alguém é defeituoso ou a própria pessoa ou aqueles próximos a ela, especialmente parentes, devem ser culpados. Essa forma de pensar opera como um meio extremamente poderoso de invalidar alternativas à medicalização porque as retrata como moralistas e desumanas.”. Mary Boyle, The persistence of medicalization: Is the presentation of alternatives parte of the problem?, in: Madness contested: power and practice. Ed: Steven Coles; Sarah Keenan; Bob Diamond. p. 10. 2013.
muito bom!